Гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости

Опубликовано: 13 Сен 2015 | Автор: © WebDiabet.Ru

Острый холецистит

В связи с тем что больных сахарным диабетом с острой хирургической патологией, как правило, госпитализируют не ранее, чем через 12—18 ч от момента заболевания, врачу приходится обследовать пациентов в ареактивной фазе заболевания, что ведет к диагностическим и тактическим ошибкам.

В.И.Марфин и соавт., анализируя течение и исход острого аппендицита у больных сахарным диабетом, установили, что 41,3% пациентов поступили в стационар через 24 ч и более от момента заболевания. Нечеткая клиника заболевания требовала многократного осмотра больных и проведения лабораторных исследований. В связи с нарастающей тахикардией и декомпенсацией сахарного диабета (при незначительной симптоматике развившейся деструкции полого органа) производили лапаротомию, во время которой обнаружены глубокие морфологические изменения (гангрена) в червеобразном отростке. Продолжительность лечения этих больных составляла (41,2+1,4) койко-дня, в то время как у больных без сахарного диабета она была в два раза меньше. Нагноение ран отмечено, соответственно, у 30 и 8% больных. Летальность при сахарном диабете также была в 3—4 раза выше. Острый холецистит и холецистопанкреатит на фоне сахарного диабета протекают также крайне тяжело, встречаются гораздо чаще (8—16%), чем у лиц с нормальным обменом веществ, и занимают ведущее место среди гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Располагая большим клиническим опытом лечения больных сахарным диабетом с заболеваниями гепатобилиарной системы, В.Ф.Сухарев, и соавт., показали, что холецистэктомия, выполненная у этих лиц позже 24 ч от момента поступления, в 39% случаев заканчивается различными осложнениями и летальностью от 9,1 до 15%. Длительность пребывания больных этой группы в стационаре составляла до 63 койко-дней.

Поздняя госпитализация больных перитонитом, слабовыраженная симптоматика “острого живота” приводят к высокой послеоперационной летальности (16,7—26,6%) в результате развития сепсиса, бактериального шока, печеночно-почечной недостаточности и других осложнений.

Действительно опыт ряда хирургов позволяет считать, что только раннюю холецистэктомию с дренированием брюшной полости следует рассматривать как операцию выбора у больных сахарным диабетом. Это подтверждают oпeрационные находки — деструкция пораженного органа при незначительной симптоматике. Выжидательная тактика, которой ранее придерживались большинство хирургов при остром холецистите, приводила к высокой послеоперационной летальности, достигавшей 40—48% у больных сахарным диабетом.

Активная хирургическая тактика лечения острого холецистита у больных сахарным диабетом позволила уменьшить число неблагоприятных исходов более чем в 2,5 раза. В специализированном отделении летальность у этих больных удалось снизить до 6%.

Установлено, что этиологическим фактором в 65% случаев при развитии перфоративного (послеоперационного) перитонита являются неспорогенные анаэробы, которые из просвета желчного пузыря или кишки попадают в брюшную полость при деструкции или вскрытии полого органа (вследствие несостоятельности швов анастомоза).

Предрасполагающим фактором является оставление во время операции ишемизированных тканей (культи брыжейки червеобразного отростка или кишки, сальника), которые представляют собой хорошую питательную среду для развития указанной микрофлоры.

Такое раннее развитие кишечной непроходимости при отсутствии перитониальных симптомов может явиться причиной дооперационных диагностических ошибок и приводить к задержке операции за счет безуспешных попыток ее разрешения.

По мере очищения полостей абсцессов и появления грануляций, петли кишечника прикрывают только альгипором или комбутеком с целью предупреждения развития свищей, а также высыхания грануляций и их повреждения во время перевязок. Последние осуществляют ежедневно под наркозом до полного очищения полостей абсцессов и ликвидации явлений перитонита, после чего рана брюшной стенки после хирургической обработки закрывается путем наложения ранних вторичных швов с проточным дренированием.

К наиболее частому осложнению перионита, протекающего с преобладанием анаэробного компонента, относится нагноение послеоперационной раны. Это осложнение возникает, когда преобладание неклостридиального характера перитонита не диагностируется во время операции и не производится адекватное хирургическое лечение.

При распространении процесса в подкожной клетчатке и поверхностных фасциях необходимо осуществлять радикальное иссечение всех пораженных тканей. Образующиеся кожные лоскуты разворачиваются и подшиваются к непораженной коже, т.е. создаются условия для последующего закрытия раны местными тканями. При поражении раны на всю толщу брюшной стенки и иссечения всех нежизнеспособных тканей может возникнуть эвентрация.

Наибольшую опасность представляет полная эвентрация, которая может возникнуть в случаях проведения хирургической обработки операционной раны в первые трое суток после операции.

В таких случаях необходимо радикально иссекать некротизированные мышцы, апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, отступая на 2 — 3 см к периферии от лежащих на них швов с сохранением целостности брюшины, а по возможности и поперечной фасции живота. После этого остающийся ограниченный по окружности участок пораженных тканей с лежащими на них швами, окруженный интактной брюшиной, не может служить источником прогрессирования инфекции. Оставшийся участок пораженных тканей удаляют, когда петли кишечника подпаиваются к париетальной брюшине и опасность полной эвентрации практически отсутствует.

В случае, когда хирургическая обработка раны производится позднее 3 — 5 сут после операции, возможно полное удаление всех пораженных тканей независимо от глубины поражения. Не следует опасаться обнажения кишечных петель и большого сальника на дне раны, так как в это время полной эвентрации как правило не наступает. Обнаженные петли кишечника покрывают стерильным поролоном или комбутеком, раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с осмотически активными мазями на водорастворимой основе. По мере уменьшения раневого отделяемого, петли кишечника, являющиеся дном раны, укрывают также комбутеком. Такое ведение ран предупреждает развитие кишечных свищей.

Эра “стафилококковой чумы” и госпитализм, возникшие в последние десятилетия, связаны с неполным соблюдением правил асептики и антисептики, попытками их замены применением антибиотиков широкого спектра действия. В свою очередь, чрезмерное увлечение химиопрепаратами, кортикостероидами, цитостатиками и иммунодепрессантами, привело к изменению реактивности организма, что отрицательно отразилось на регенерации ран и течении гнойно-воспалительного процесса.

Существенное место в возникновении указанных осложнений занимает снижение репаративных процессов у больных пожилого и старческого возраста, составляющих 25—30% от общего числа больных хирургического стационара. Частота нагноения послеоперационных ран возросла от 5 до 15% и более, а у больных сахарным диабетом — в 1,5—2 раза. Нередко нагноение раны брюшной стенки заканчивается частичной или полной эвентрацией, значительно отягощает послеоперационное течение заболевания и повышает летальность до 20— 35%. Послеоперационная эвентрация наблюдается у 0,03—9% больных и занимает 3-е место среди показаний к релапаротомиям.

Проблема повторного ушивания брюшной полости в подобных условиях или после срочных релапаротомий, когда неизбежность инфицирования раны грозит новой эвентрацией, ставит перед хирургом сложный вопрос о методе выбора операции.

Данные литературы и собственные наблюдения позволяют считать, что предложенный в 1912 г. А.Биром метод послойного ушивания ран при эвентрации в настоящее время не выдерживает критики. Другие известные методы (прошивание ран с использованием марлевых валиков, резиновых или хлорвиниловых трубок, аллогенной консервированной твердой мозговой оболочки, применение синтетической сетки и др.) не всегда отвечают ожидаемым результатам, так как нередко приводят к прорезанию лигатур и повторной эвентрации. В течение 15 лет нами используются так называемые “перманентные швы”, хорошо зарекомендовавшие себя как метод профилактики послеоперационной и повторной эвентрации. Основанием для применения таких швов явились проведенные нами экспериментальные исследования.

Изучив причины расстройства регенерации ран при сахарном диабете, мы пришли к заключению, что после операций на органах брюшной полости ушивание послеоперационной раны целесообразно проводить не послойно, а единой лигатурой через все слои. Захват брюшины, апоневроза, подкожной основы и кожи одной лигатурой создает идеальные условия для предупреждения гематом, сером и существенно сокращает сроки операции. Гистологические и гистохимические исследования биоптатов послеоперационных ран показали, что в таких условиях срастаются однородные ткани, хорошо адаптированные сквозными швами.

Добавить комментарий


  • Подписка
  • ВКонтакте
  • Сайт на Facebook
Подпишитесь на наши новости и обновления!
Подпишитесь на рассылку по e-mail