Послеоперационный перитонит

Удлинение фаз воспаления, регенерации и реорганизации рубца на 5—6 и более дней, извращение механизмов накопления ДНК, РНК в клетках грануляционной ткани, хондроитинсульфата, фибробластов, коллагеновых волокон и межклеточной субстанции требовали иного подхода к лечению и срокам снятия швов при сахарном диабете. Увеличение общесуточной дозы инсулина с 0,5—0,6 до 0,9—1 ЕД/кг в течение 3—5 дней после операции и удлинение сроков снятия лигатур на 4—6 дней создают оптимальные условия для заживления раны по типу первичного натяжения. Однако, известно, что длительно не удаляемые лигатуры начинают постепенно прорезаться, что четко проектируется на коже в области послеоперационного рубца в виде поперечной исчерченности ткани, особенно при развитии воспаления в послеоперационной ране. Все это позволило нам использовать “перманентные швы” у больных сахарным диабетом. Данная методика может применяться и у больных без сахарного диабета — после срочных релапаротомий или в условиях возможной эвентрации в результате инфицирования послеоперационных ран, истощения больного и т.п. Методика ушивания брюшной стенки заключается в следующем.

Отступив от края раны на 2,3—2,6 см, одной лигатурой через все слои брюшной стенки накладываем сквозной шов. Чтобы не инфицировать проводимую иглой лигатуру, вначале прокалываем и прошиваем брюшину, апоневроз, подкожную основу и затем только кожу. Другим концом нити — также, и только затем делаем выкол начальной лигатуры через кожу. Швы накладываем часто, через 1,2—1,5 см. Однако затягиваем к концу операции только каждую вторую лигатуру, а остальные (резервные) оставляем без натяжения для завязывания “на бантик”. Через 7—8 дней, когда лигатуры начинают прорезаться (воспаление, труднокорригируемый сахарный диабет, гипопротеинемия, раковое истощение, анемия, нарушение регионарного кровотока и др.), в перевязочной, под внутривенным наркозом, запасные лигатуры, ранее завязанные свободно “бантиком”, туго затягиваем, а прорезающиеся лигатуры снимаем. Рану обычно ведем закрытым методом, с использованием повязок, пропитанных 0,5% раствором хлоргексидина, левомеколем, левосином и др.) и назначаем физиотерапевтическое лечение (электомагнит, УВЧ, УФО, ультразвук). Все швы снимаем на 16—18-е сут, когда угрозы эвентрации нет. К этому времени образуется плотный послеоперационный рубец.

В качестве шовного материала желательно использовать лавсан или капрон N 6—8, или двойную лигатуру N 4. Мы не согласны с методикой Н.А. Телкова и соавт., которые для ушивания брюшной полости используют шелк. Еще на Всероссийском симпозиуме по вопросам регуляции воспаления и регенерации в хирургии принято решение не использовать шелк и обычный кетгут в хирургии, в связи с тем что они вызывают наибольшее число гнойно-воспалительных осложнений, особенно в абдоминальной хирургии. Гнойные осложнения и несостоятельность швов анастомозов полых органов во многом связаны с применением этого шовного материала (“дремлющая” инфекция, гранулемы, анастомозит). Для лигирования сосудов и сшивания ран следует применять только синтетический материал: лавсан, капрон, тефлон, дакрон, хромированный кетгут и т.п.

Клинико-экспериментальные исследования позволяют обоснованно удлинять (до 16—18 дней) сроки снятия сквозных лигатур, накладываемых с целью Профилактики послеоперационной эвентрации у больных сахарным диабетом и после развития у них этого осложнения, используя “перманентные швы”. Надежная профилактика лигатурных свищей, возникающих при послойном ушивании брюшной стенки, особенно в условиях аллергизации больных, при сахарном диабете и иммунодефиците, а также предупреждение повторной эвентрации при проведении срочных релапаротомий — таков перечень заболеваний, при которых метод наложения “перманентных швов” может найти применение в экстренной и плановой хирургии.

Одновременно с дефицитом иммунной защиты страдает и белковый баланс: отмечается гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, снижение А/Г коэффициента, гипопротеинемия (при перитоните за сутки теряется от 30 до 80 г белков).

Дефицит анаболического гормона — инсулина, извращенный обмен в результате гнойного процесса, невозможность получения естественного питания, огромные энергопотери при перитоните быстро приводит и к израсходованию и депо жира. Синтез же его из углеводов и белков при сахарном диабете снижен и неполноценен. Особенно это касается синтеза линолевой и арахидоновой кислот.

Все это требует назначать больным с нарушенным гомеостазом указанных жизненнонеобходимых компонентов в готовом виде. С этой целью И.В.Ярема и соавт., используют свежезаготовленную цельную лимфу и ее компоненты.

Заготовленная лимфа состоит из клеточного состава, где 90% составляют лимфоциты белковых фракций с преобладанием альбуминов (А/Г = 2) и жира (45 — 55 г/л). При переливании свежезаготовленной лимфы следует соблюдать групповую, резусную совместимость. Внутривенные трансфузии со скоростью 20—60 капель в 1 мин в зависимости от жирности лимфы позволили указанным клиницистам получить благоприятные результаты лечения. При использовании в комплексной терапии свежезаготовленной лимфы из грудного протока частота летальности снизилась с 43 до 20,3%. Уменьшилась частота послеоперационных осложнений, число койко-дней, быстро улучшилось состояние больных при распространенных формах перитонита.

Таким образом, своевременная диагностика острых гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости у больных сахарным диабетом, применение разработанной тактики хирургического лечения и проведение многокомпонентной интенсивной терапии позволяют значительно снизить летальность, сократить сроки лечения и существенно улучшить его результаты.