Коррекция кислотно-основного состояния

Опубликовано: 15 Сен 2015 | Автор: © WebDiabet.Ru

Буферные системы крови

Постоянство pH среды в живом организме обеспечивается сложным регулирующим механизмом. Речь идет о буферных системах крови (бикарбонатной, гемоглобиновой, фосфатной и др.) и органах выделения кислых продуктов из организма (легкие и почки). Наиболее подвижной из них является система гемоглобина и оксигемоглобина.

Главной буферной системой, наиболее быстро реагирующей на кислые и щелочные нагрузки, является комплекс углекислота — бикарбонат. Мощность этой системы усиливается функцией легких, способных изменять концентрацию углекислоты, и почек, влияющих на содержание бикарбоната.

В связи с тем что метаболический ацидоз нарушает внутриклеточные процессы анаболизма, показатели КОС в до— и послеоперационном периоде должны находиться в пределах физиологических колебаний. Однако легочный и почечный механизмы при сочетанной эндокринной и хирургической патологии не всегда могут поддерживать постоянство КОС. Вот почему такие больные нуждаются в проведении комплекса лечебных мероприятий. Последний должен обеспечить адекватную вентиляцию легких и насыщение организма увлажненным кислородом. Затем следует восстановить или улучшить перфузию органов и тканей, улучшить реологические свойства крови. Необходимо также увеличить поступление в организм гормонов, коферментов, витаминов, микроэлементов и других веществ, участвующих в окислении жиров, углеводов и транспорте электролитов. И, наконец, нужно восстановить или улучшить процессы выведения из организма продуктов обмена.

При неадекватно быстром нарастании в крови концентрации продуктов метаболизма, в первую очередь ионов водорода и кетоновых тел, следует немедленно приступить к коррекции кетоацидоза путем введения буферных препаратов.

Чтобы избежать тяжелых нарушений КОС, необходима своевременная его коррекция. Несомненно, что в основе корригирующей терапии ацидоза у больных сахарным диабетом должна лежать интенсивная и полноценная инсулинотерапия (с введением раствора глюкозы). Однако многочисленные экспериментальные исследования и клинический опыт показали, что это лечение в определенных случаях следует дополнять введением буферных растворов для нейтрализации избытка нелетучих жирных кислот, накапливающихся в результате расстройства метаболизма тканей в связи с сахарным диабетом, операцией, обезболиванием, кровопотерей и т.п. Коррекцию метаболического ацидоза любого генеза необходимо проводить незамедлительно. Несвоевременная и неполноценная терапия ацидоза в большинстве случаев не дает желаемого эффекта из-за необратимых изменений на уровне клетки. Вот почему при обнаружении у больных с хирургической патологией гипергликемии или глюкозурии обязательно нужно определять показатели КОС и электролиты плазмы. Нередко обнаруженная декомпенсация КОС позволяет впервые диагностировать скрытый или явный сахарный диабет даже без предварительного исследования уровня глюкозы в крови и моче.

Наиболее эффективными средствами коррекции метаболического ацидоза являются буферные растворы, pH которых близок к 7,40 (4 — 5% растворы гидрокарбоната или лактата натрия). По данным литературы, введение этих растворов вызывает стойкую нормализацию КОС за сравнительно короткий срок (при одновременном введении с раствором гидрокарбоната натрия ганглиоблокатора пентамина в дозе 10 — 20 мг). Между тем исследования последних лет показали, что введение гидрокарбоната натрия в эмпирических дозах не столь эффективно, так как оно не предотвращает процесс образования водородных ионов, а только нейтрализует ту часть, которая находится в кровеносном русле.

В настоящее время установлено, что при форсированном и избыточном внутривенном введении гидрокарбоната натрия могут развиться или усугубиться гипокалиемия и гипонатриемия. Одновременно может резко понизиться pH спинномозговой жидкости с риском развития отека мозга и нарушения диссоциации оксигемоглобина.

Гидрокарбонат натрия назначают обязательно при pH крови 7,15 — 7,25 (некомпенсированный метаболический ацидоз). Дозу этого препарата целесообразно рассчитывать по специальным формулам, которые предложены реаниматологами.

Назначая больным сахарным диабетом бикарбонаты, следует помнить, что нормализация pH крови происходит в основном под влиянием оптимальных доз инсулина, утилизирующего кетоновые тела. Концентрация этого гормона в пределах 120 — 200 мкЕД/мл при частом и дробном введении инсулина позволяет добиться полного подавления кетоацидоза.

Больным сахарным диабетом с хирургической патологией рекомендуется назначать ТНАМ-трисамин (трис-буфер), так как этот препарат быстро проникает через клеточные мембраны и устраняет внутриклеточный ацидоз. Необходимое для адекватной коррекции метаболического ацидоза количество этого буферного раствора (0,3 М раствора) рассчитывают по формуле:

ТНАМ (в мл) = W х BE,

где W — масса тела больного (в килограммах), BE — сдвиг буферных оснований крови (в ммоль/л).

Обычно для компенсации клеточного ацидоза бывает достаточно введение 3,6 — 9,5 г (100 — 200 мл 0,3 М раствора) трисамина. Последний вводят внутривенно одновременно с инсулином. Целесообразность введения этого препарата связана еще и с тем, что трисамин снижает гиперкалиемию, которая часто наблюдается у больных сахарным диабетом с гнойной хирургической патологией.

Внеклеточный метаболический ацидоз можно сравнительно быстро устранить внутривенным введением 2,5% раствора гидрокарбоната натрия. Общее количество этого раствора рассчитывают по формуле:

ДБО = 0,3 х BE х W,

где ДБО — дефицит буферных оснований (в ммоль/л), 0,3 — коэффициент перерасчета, BE — сдвиг буферных оснований (в ммоль/л), W — масса тела (в килограммах).

Для получения 2,5% раствора это количество разводят вдвое. Например, для ликвидации ацидоза человеку с массой тела 70 — 75 кг нужно ввести от 200 до 300 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Хороший эффект дает и введение лактата натрия, который дольше задерживается в кровяном русле. Для оценки эффективности проводимой коррекции показатели КОС определяют 3 — 4 раза в сутки.

Добавить комментарий

  • Подписка
  • ВКонтакте
  • Сайт на Facebook
Подпишитесь на наши новости и обновления!
Подпишитесь на рассылку по e-mail