Предоперационная подготовка больных сахарным диабетом

Опубликовано: 24 Сен 2015 | Автор: © WebDiabet.Ru

Операции больным диабетом

Хирургические вмешательства у больных сахарным диабетом особенно опасны в тех случаях, когда возникают нарушения обмена веществ, обезвоживание, ацидоз, угнетение иммунных и регенеративных реакций и др. Операционная травма, нарушения микроциркуляции, кровопотеря, гипоксия и некроз тканей еще более усугубляют метаболические расстройства. В такой ситуации благоприятный исход заболевания возможен только при полной компенсации сахарного диабета и стабилизации гомеостаза.

Основным способом компенсации сахарного диабета является введение инсулина. Назначение этого анаболического гормона является обязательным даже для тех больных, которые до развития у них хирургического заболевания принимали только сахаропонижающие препараты или же соблюдали специальную диету.

Предоперационная подготовка больного сахарным диабетом должна быть направлена на восстановление положительного углеводного баланса, ликвидацию кетоацидоза, нормализацию водно-электролитного обмена, функций сердечно-сосудистой системы, почек, печени. Стойкая компенсация сахарного диабета необходима в связи с тем, что операция, обезболивание, гипоксия и другие факторы вызывают гиперадреналинемию, выброс соматотропного гормона, стероидов, глюкагона и других контринсулярных гормонов, что способствует нарушению всех видов обмена веществ.

Продолжительность предоперационной подготовки может быть различной (от нескольких часов до нескольких недель). Она определяется тяжестью хирургической патологии и других сопутствующих заболеваний.

Следует отметить, что единого мнения по вопросу подготовки больных сахарным диабетом к операции среди врачей-клиницистов пока нет. Многие из них считают, что уровень глюкозы в крови не является абсолютным критерием угрожающего состояния для лиц с инсулиновой недостаточностью.

Так, некоторые хирурги рекомендуют оперировать больных сахарным диабетом только при полной нормогликемии и аглюкозурии, всячески добиваясь «обессахаривания» мочи. Подобная тактика не оправдала себя в связи с опасностью развития гипогликемического состояния. Поэтому большинство клиницистов оперируют больных сахарным диабетом при снижении у них уровня глюкозы в крови до 8,3 — 9,9 ммоль/л.

Иногда операции выполняют даже при высоком уровне глюкозы в крови (в пределах 13,8 — 16,6 ммоль/л и выше). Однако это крайне опасно, так как высокая гипергликемия и глюкозурия приводят к обезвоживанию больных, потере глюкозы и электролитов. Кроме того, высокий уровень глюкозы в крови предрасполагает к кетоацидозу, гнойно-септическим осложнениям, кандидамикозу.

Гипергликемия, как известно, является основным диагностическим признаком сахарного диабета. Тем не менее до настоящего времени еще не выявлено окончательно значение гипергликемических состояний для утилизации глюкозы клеткой. Так, С.Г.Генес и другие исследователи считают, что незначительная гипергликемия при сахарном диабете является компенсаторной реакцией организма, которая способствует поступлению глюкозы в клетки и ткани. В эксперименте показано, что гипергликемия при сахарном диабете стимулирует выделение инсулина.

В.Г.Баранов и другие эндокринологи утверждают, что гипергликемия ухудшает усвоение глюкозы, так как истощает островковый аппарат поджелудочной железы. В то же время полная аглюкозурия и нормализация уровня глюкозы в крови при сахарном диабете путем введения инсулина могут привести к гипогликемии, которая даже более опасна, чем гипергликемия. За многие годы организм больного адаптируется к гипергликемии, поэтому добиваться полной аглюкозурии и нормогликемии не следует.

Инсулин — это мощный анаболический гормон, обеспечивающий синтез гликогена, белков и жиров. Он участвует в окислительных процессах, усвоении фосфора и калия в мышцах, переносе глюкозы через мембраны клеток мышечной и жировой ткани. Инсулин влияет на процессы связывания, превращения глюкозы — окисление, фосфорирование, преобразование ее в гликоген и жиры. В то же время этот гормон способствует образованию богатых энергией фосфорных соединений, ослабляет гликонеогенез и т. п.

Каждому больному подбирают индивидуальную дозу инсулина с учетом тяжести сахарного диабета, наличия сопутствующих заболеваний и других осложнений, а также инсулинорезистентности.

При стрессе, возникновении гнойного очага, сепсисе, аллергии, нагноении послеоперационной раны, недостаточности витаминов группы В, присоединении других заболеваний потребность организма в инсулине увеличивается. При ликвидации причины, вызвавшей «инсулинорезистентность», отпадает и необходимость назначения дополнительной дозы гормона. В связи с индивидуальной чувствительностью организма к инсулину в лечении больных сахарным диабетом нет стандартных схем. Вопрос о дозе инсулина, которую необходимо вводить больным сахарным диабетом перед операцией, во время ее выполнения и в послеоперационный период, остается спорным.

Ряд клиницистов предлагают вводить такую дозу инсулина, которая способствует нормализации уровня глюкозы в крови больных сахарным диабетом. Однако у лиц преклонного возраста, которые составляют большинство (60 — 65%) больных сахарным диабетом, это может привести к сердечно-сосудистой декомпенсации и инфаркту миокарда.

Другие исследователи допускают наличие у больных до операции умеренной гипергликемии и глюкозурии.

В день проведения хирургического вмешательства ряд зарубежных эндокринологов предлагают вводить больному сахарным диабетом дооперационную дозу инсулина, разделив ее на две инъекции, одну из которых делают до операции, а другую после нее. Некоторые клиницисты считают, что установленную ранее суточную дозу инсулина во время операции и после нее изменять не следует. Они рекомендуют увеличивать ее только в случае развития тяжелого кетоацидоза. Такая тактика лечения опасна, так как может развиться прекома или кома.

Больным сахарным диабетом, которые ранее принимали только сахаропонижающие препараты или же соблюдали специальную диету, инсулин после операции следует вводить только в том случае, если в моче (в двух очередных порциях) появляются глюкоза и ацетон.

Однако большинство хирургов рекомендуют вводить простой инсулин во время операции и после нее всем без исключения больным. Такая инсулинотерапия необходима в связи со снижением толерантности тканей к углеводам и повышением функции симпатической нервной системы и коркового вещества надпочечников. Выделяющиеся при этом катехоламины, стероиды и другие контринсулярные гормоны существенно повышают гликогенолиз и вызывают гликонеогенез, что приводит к выбросу в кровь избытка глюкозы. Для стабилизации обмена углеводов в такой ситуации требуется дополнительное введение инсулина. Назначение всем больным сахарным диабетом до операции и после нее инсулина оправдано еще и тем обстоятельством, что в ответ на любое хирургическое вмешательство (стресс) появляется временный, так называемый «малый диабет», для компенсации которого нужны дополнительные дозы гормона.

В последнее время вместе с инсулином больным сахарным диабетом рекомендуют вводить и углеводы (глюкозу), так как ограничение поступления их в организм может привести к кетонурии даже при нормальном уровне глюкозы в крови и отсутствии ее в моче. Введение глюкозы больным сахарным диабетом способствует уменьшению ацидоза и предупреждает развитие гипогликемии.

Мнения клиницистов о суточной дозе углеводов различны. Так, одни эндокринологи рекомендуют употреблять в сутки от 200 до 300 г углеводов, а Ш.Милку, И.В.Писарский и соавт., предлагают увеличивать углеводный рацион в 2 — 4 раза при соответствующем повышении дозы инсулина. Напротив, другие эндокринологи ограничиваются введением 150 — 200 г углеводов, подбирая их дозу индивидуально для каждого больного сахарным диабетом в зависимости от уровня глюкозы в крови и в моче.

В настоящее время большинство хирургов и эндокринологов назначают больным сахарным диабетом специальную диету (стол №9 по Певзнеру), содержащую 300 — 350 г углеводов, 110 — 120 г белков и 80 г жиров, и обязательно, вводят необходимое количество инсулина. Энергетическая ценность такой диеты составляет 9375 —10 450 кДж.

В.П.Касаткина и А.Г.Мазовецкий и соавт. считают, что доля углеводов в энергетической ценности принятой за сутки пищи должна составлять 60% (5625 кДж), белка — 15% (1406 кДж), жира — 25% (2344 кДж). Такое соотношение белков, жиров и углеводов рекомендуется для больных сахарным диабетом, масса тела которых составляет около 70 кг.

Вопрос о коррекции диеты в ту или иную сторону решается индивидуально для каждого пациента врачом-диетологом или эндокринологом. Предлагаемая диета должна обеспечить наличие в организме запасов гликогена в печени и повысить ее резистентность к вредным воздействиям (операционной травме, обезболиванию, гипоксии и др.).

В последние годы для больных сахарным диабетом все чаще назначают диету, содержащую повышенное количество грубоволокнистых углеводов — плантикса. Увеличение содержания этих углеводов в пище до 20 г и более в сутки повышает толерантность к глюкозе и благоприятно влияет на течение сахарного диабета. К грубоволокнистым углеводам относят клетчатку, пектин, гемицеллюлозу, гуар и другие вещества, которые снижают уровень холестерина и бета-липопротеидов в крови, повышая абсорбцию и синтез витаминов в кишечнике. Плантикс увеличивает объем пищи и приводит к быстрому насыщению, что способствует уменьшению массы тела больного. В 100 г малины, смородины и терна содержится до 4 — 5 г плантикса, в сухих яблоках — до 6,1 г, орехах — 3 — 4 г, сушеных грибах — 19,8 — 24,5 г.

Установлено, что до операции больным сахарным диабетом не рекомендуется принимать пищу, так как даже глюкоза, поступившая per os за 2 ч до хирургического вмешательства, не всасывается и не эвакуируется из желудка и может вызвать рвоту, аспирацию желудочного содержимого, что грозит развитием асфиксии и синдрома Мельденсона. Вот почему после введения инсулина перед операцией и после нее кормить больных не следует. Им необходимо внутривенно вводить 5 — 10% растворы глюкозы, полиглюкин и другие препараты, обеспечивающие суточную потребность в энергии.

Врачи по-разному оценивают способность инсулина усваивать углеводы. Терапевты назначают на 1 ЕД инсулина 5 г глюкозы (в виде 5 — 10% раствора), реаниматологи и хирурги — 3 г глюкозы, а иногда даже — 2 г.

Хирургу и эндокринологу-терапевту нередко приходится лечить и различные сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистые, инфекцию мочевых путей и др. Своевременное лечение таких заболеваний у больных сахарным диабетом имеет важное прогностическое значение. Особое внимание следует обращать на больных с гипертонической болезнью, наблюдаемой почти у каждого третьего больного сахарным диабетом. Из-за опасности возникновения во время операции и наркоза гипотензии и гиповолемии этим больным за 2—3 сут до хирургического вмешательства необходимо отменить все гипотензивные лекарственные средства.

Больным сахарным диабетом с хирургической патологией обязательно проводят витаминотерапию, так как при инсулиновой недостаточности существенно снижается содержание в организме аскорбиновой, никотиновой кислот и пиридоксина. Выраженность гиповитаминоза зависит от тяжести сахарного диабета и времени года. Кроме того, избыточное введение одного витамина вызывает дисбаланс других.

Подробно изучая содержание витаминов в организме больных сахарным диабетом, С.Н.Беседин научно обосновал дозы и время, необходимое организму для насыщения недостающими витаминами. Автор установил, что после ликвидации гиповитаминоза течение сахарного диабета и состав белка крови значительно улучшались. Например, если содержание аскорбиновой кислоты у больных сахарным диабетом составляет 32,9± 1,08 мкмоль/л (при норме 39,7±0,1 мкмоль/л), то для насыщения организма в сутки требуется от (2370±251,1) мг до (3404,0±315,5) мг этого витамина. Его назначают в течение 4 — 15 сут в зависимости от тяжести сахарного диабета.

Содержание никотиновой кислоты в крови больных сахарным диабетом снижено до 51,6±2 мкмоль/л (при норме 129,9+11,2 мкмоль/л). Для насыщения организма этим витамином требуется от (582,7+44,9) мг до (1123,1+ 23) мг никотиновой кислоты в сутки. Ее вводят в течение 5—18 сут.

Содержание пиридоксина у больных сахарным диабетом составляет около 161,4+14,9 мкмоль/л (при норме 303,4+7,9 мкмоль/л). Для насыщения организма пиридоксином его вводят в течение 6 — 17 сут в дозе от (98,5+4,3) мг до (182,1+7,2) мг в зависимости от степени инсулиновой недостаточности.

В дальнейшем вводят поддерживающие дозы этих витаминов. Следует отметить, что при ожирении больных сахарным диабетом нужны меньшие дозы витаминов.

Добавить комментарий


  • Подписка
  • ВКонтакте
  • Сайт на Facebook
Подпишитесь на наши новости и обновления!
Подпишитесь на рассылку по e-mail