Диабетическая остеоартропатия

Итак, лечение диабетической остеоартропатии и ее осложнений представляет собой актуальную и окончательно не решенную проблему, поскольку ампутация нижних конечностей рано или поздно приводит к стойкой инвалидности.

Ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что лечение диабетической остеоартропатии должно быть основано на знаниях теории метаболических нарушений как одной из главных причин возникновения диабетических остео- нейро- и микроангиопатии. Только адекватное лечение сахарного диабета с компенсацией всех сторон гомеостаза может служить существенным фактором, предупреждающим развитие диабетической остеоартропатии. Если удается компенсировать имеющиеся нарушения обмена веществ при сахарном диабете, купировать воспалительные явления, то клинически отмечаются ограничение размеров поражения, заживление трофических язв и улучшение движений в пораженных суставах. В этом случае при рентгенологическом исследовании определяется постепенное исчезновение костных дефектов с восстановлением структурного рисунка, развитием вторичного деформирующего остеоартроза и только иногда частичным или полным анкилозом.

Одним из обязательных компонентов лечения диабетической остеоартропатии являются условия, устраняющие давление массы всего тела на стопу больного сроком не менее 3—4 мес.

Немалое значение для больных, страдающих диабетической остеоартропатией, имеет профилактика гнойно-воспалительных заболеваний стоп, поскольку метаболические нарушения в организме создают в периферических тканях благоприятный фон для быстрого развития и распространения инфекции на вышележащие отделы конечности.

При развившейся гнойной деструкции костной ткани лечение должно быть направлено прежде всего на разрыв «феномена взаимного отягощения» путем раскрытия и дренирования гнойного очага, а также восстановление нарушенного углеводного обмена как первопричины с последующим уравновешиванием и других звеньев в обмене веществ. Считается обязательным использование простого инсулина, вводимого дробными дозами 4—6 раз в сутки под контролем уровня глюкозы крови и данных КОС. Коррекция метаболического ацидоза достигается путем введения растворов трисамина, гидрокарбоната натрия, глюкозы с инсулином и витаминами группы В, С. Для стимуляции процессов регенерации назначаются анаболические гормоны (неробол, ретаболил), белковые препараты (альбумин, протеин, аминопептид), гемотрансфузии, переливания плазмы. С целью улучшения реологических свойств крови и снятия болевого синдрома используют 0,25% раствор новокаина, реополиглюкин, пенток-сифиллин, гепарин. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры после широкого раскрытия гнойных затеков и удаления костных секвестров. Имеются единичные сообщения и об эффективности близкофокусной рентгенотерапии при свищевых формах диабетической остеоартропатии.

Таким образом, данные литературы, многолетний личный опыт лечения больных с диабетической остеоартропатией стоп показали, что при лечении этого тяжелого заболевания должен быть применен весь комплекс корригирующей антидиабетической, противовоспалительной и стимулирующей терапии в специализированных хирургических и ортопедо-травматологических отделениях, с участием в процессе лечения эндокринолога.

Исходя из изложенного, нами обобщен опыт лечения 167 больных сахарным диабетом за период 1992—1994 гг. с гнойно-некротическими поражениями костей стопы. Среди них в возрасте старше 70 лет было 86 пациентов, от 53 до 70 лет — 81. Сахарный диабет тяжелой степени отмечен у 22 (13,2%) больных, средней тяжести — у 131 (78,4%) и легкой — у 14 (8,6%). У 43 (26%) больных сахарный диабет выявлен впервые. В то же время 67 (40%) больных безуспешно лечились амбулаторно на протяжении длительного периода времени.

Гнойно-деструктивные поражения в области I пальца стопы диагностированы в 22,7% наблюдений , V пальца — в 18%, нескольких пальцев — в 26%. Обычно, гнойно-деструктивные процессы у большинства больных не ограничивались областью фаланг пальцев, а имели тенденцию к распространению воспаления на подошвенную или тыльную поверхности стопы по ходу сухожильных влагалищ. Поражение фаланго-плюсневых костей стопы в виде деструктивной формы отмечено у остальных 16% больных диабетическими остеоартропатиями. Эти осложнения сахарного диабета по нашим данным отмечены у 80,7% больных. Мы придерживаемся классификации остеоартропатии, которая отражает анатомо-морфологические изменения «костной стопы» при сахарном диабете. Это остеопороз (в 35% наблюдений), остеолиз (12%), деструктивная и свищевая формы (42%) и деформирующий остеосклероз (11%).

Прогнозируя возможности сохранения опорной функции конечности, мы основывались на комплексной оценке состояния ее сосудов (уровень пульсации, данные реовазографии), степени и распространенности костной деструкции (данные рентгенографии и томографии костей стопы). Определение уровня и степени ишемии мягких тканей стопы и голени проводили методом стимуляционной импедантной миографии, а тканей в зоне гнойно-некротического процесса с помощью тепловидения.

К особенностям клинической картины осложненной диабетической остеоартропатии, как мы уже отмечали, относятся ареактивность с удлинением фазы воспаления и фазы регенерации. В пораженных же тканях обнаруживалась полиморфная смешанная микрофлора, в том числе и неклостридиальные анаэробы.

В 82% наблюдений гнойный процесс распространялся по сухожильным влагалищам апоневроза стопы с вовлечением в процесс костей стопы. В этой связи «стопа диабетика» при внешне мало измененной коже клинически протекала по типу неклостридиального целлюлита, некромиозита или фасциита с синовиитом (43%).

С учетом изложенного, нами выработана лечебная тактика, направленная на купирование гнойно-воспалительного процесса с помощью внутриартериального введения в течение 5—7 дней целенаправленных антибиотиков, назначения метронидазола, антикоагулянтов и дезагрегантов, проведения местной гипотермии. Дезинтоксикационная терапия и коррекция сахарного диабета (0,7 ЕД/кг инсулина) составляли основу лечения.

В 86% случаев указанная терапия позволила купировать гнойное воспаление, ограничить зону некроза, уменьшить явления интоксикации, что привело к уменьшению объема хирургического вмешательства. Сущность хирургической обработки гнойного очага заключалась не в раскрытии и дренировании гнойных затеков, как это принято, а в некрэктомии. В последующем раны закрывали согласно методике, изложенной нами ранее.

Проведенное комплексное лечение позволило избежать высокой ампутации конечности и произвести при осложненной остеоартропатии экономную резекцию стопы в пределах плюсневых костей (у 33% больных), некрэктомию (у 47%), резекцию на уровне суставов Лисфранка и Шопара (у 7,5%). Высокие ампутации на уровне бедра выполнены только у 4,1% больных, голени — у 8,4%.

По нашим данным, летальность удалось снизить с 8 до 2%. В то же время другие клиницисты при снижении частоты высоких ампутаций с 56,2 до 35,5% добились уменьшения летальности с 10,2 до 4,4%.

Освещая клинику, диагностику и лечение диабетической остеоартропатии, следует отметить и другое изменение костной системы в виде системного остеопороза, как одного из проявлений возрастных изменений человека. Остеопороз — это генерализованное заболевание, при котором уменьшается только масса кости при неизменном минеральном составе оставшейся ее части.

Системный остеопороз, как правило, развивающийся в инволюционном периоде у лиц в возрасте старше 60 лет, гораздо раньше наблюдается у больных сахарным диабетом и опасен возникновением переломов различных костей скелета. Факторами риска этой патологии является длительный прием стероидных гормонов, недостаток в пище солей кальция, сахарный диабет, гипо— или адинамия.

Сочетание диабетической остеоартропатии с системным остеопорозом ухудшает клинику «стопы диабетика» и прогноз на выздоровление при этой патологии и при переломе костей.

Между обоими заболеваниями и отдельными ее формами имеются общие рентгенологические признаки поражения костной ткани. Это превалирование потери только кортикальной или губчатой части кости, либо обе костные структуры теряются в равной степени.

В комплексное лечение больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стопы, когда имеются остеоартропатические изменения и системный остеопороз, необходимо назначать препараты кальция и средства, влияющие на ремоделирование костной структуры.

Физические нагрузки, массаж, употребление с пищей кальция (молочные продукты), поливитамины, дозированные солнечные ванны дополняют лечебные мероприятия при системном остеопорозе у больных сахарным диабетом.