Коррекция гидроионного дисбаланса

В настоящее время в хирургии принято считать, что нарушения водно-электролитного обмена следует устранять немедленно. Это особенно важно для больных сахарным диабетом, которые нуждаются в оказании неотложной хирургической помощи.

Изменения водно-электролитного обмена, сопровождающиеся потерей электролитов, превышающих потерю воды, относятся к так называемой гипотонической дегидратации. В ее основе лежит истинный дефицит натрия и хлора, который возникает у больных сахарным диабетом с гнойновоспалительной патологией до операции и особенно в послеоперационном периоде. Дегидратация, как известно, приводит к обезвоживанию клеток и азотистому катаболизму. Восстановление электролитного состава крови, объема сосудистой и межклеточной жидкости — основная задача коррекции гидроионного дисбаланса.

Этот дисбаланс нормализуют с помощью интенсивной инсулинотерапии и внутривенного введения растворов электролитов и щелочей. Однако наличие у больных сахарным диабетом помимо гипонатриемии и гипохлоремии еще и гиперкалиемии (5,9 — 6,5 ммоль/л) не позволяет использовать для коррекции указанные растворы в полной мере. В связи с тем что наряду с электролитным дисбалансом у больных наблюдается компенсированный или субкомпенсиро-ванный метаболический ацидоз, для корригирующей терапии можно использовать раствор лактата Рингера или лактасол. Установлено, что из лактата (pH 8,5 в его состав входит 22 ммоль/л NaHC03) в печени образуются бикарбонат и глюкоза, крайне необходимые для восстановления щелочного резерва и энергетических затрат организма больного сахарным диабетом. Тем не менее начинать коррекцию гидроионных нарушений у больных сахарным диабетом с хирургической патологией с помощью этих растворов нежелательно и даже рискованно, так как в состав лактата Рингера кроме натрия, хлора, кальция входит и хлорид калия, концентрация которого в крови у больного существенно повышена.

При развитии кетоацидемической комы потеря жидкости у больных может достигнуть 5 — 8% массы тела (5 — 7 л), что крайне опасно из-за развития клеточной дегидратации. В то же время восполнять указанные потери жидкости форсированным способом нельзя в связи с угрозой развития сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца.

Еще одним опасным осложнением, которое может возникнуть при регидратации во время выведения больного из кетоацидемической комы, является развитие синдрома дезэквилибрирования. По данным W.Hartig, при форсированном внутривенном вливании изотонического раствора происходит быстрое уменьшение осмолярности внеклеточного пространства при стабильной гиперосмолярности в спинномозговой жидкости и в клетках мозга, что может вызвать его отек. Количество вливаемых растворов должно производиться индивидуально и медленно в зависимости от возраста и массы тела, общего состояния больного, тяжести оперативного вмешательства и величины потери воды. Объем вводимых растворов ориентировочно определяют по гематокриту, осмолярности плазмы, концентрации в ней натрия, диурезу, массе тела и клиническим признакам (до устранения жажды и олигурии).

Для устранения водно-электролитного дисбаланса и предупреждения слишком быстрого уменьшения осмолярности плазмы больным в состоянии прекомы или комы целесообразно вводить электролитные растворы (Рингера — Локка, изотонический раствор натрия хлорида) вместе с адекватной дозой инсулина. Инфузионную терапию следует начинать с введения 250 — 500 мл указанных растворов в течение 1 ч до уменьшения симптомов дегидратации. В дальнейшем вводят 300 мл жидкости в 1 ч (под контролем ЦВД).

В состоянии кетоацидоза больным сахарным диабетом с хирургической патологией назначать растворы калия опасно, так как у них даже при, казалось бы, компенсированном углеводном обмене, отмечается относительная гиперкалиемия (4,9 — 5,1 ммоль/л). Одновременное введение инсулина и глюкозы способствует возвращению калия из плазмы в клетку при параллельном выходе из нее натрия и ионов водорода во внеклеточное пространство. Такая сочетанная терапия не «вымывает» калий в мочу.

При восстановлении электролитного дисбаланса необходимо поддерживать его стабильность. Достичь это можно путем внутривенного введения растворов Гартмана или Хартига, лактасола, трисоля, ацесоля или видоизмененного раствора Дарроу (КС1 — 2,7 г, NaCl — 6 г, глюкозы — 50 г, дистиллированной воды до 1000 мл). При гипокалиемии или быстром снижении концентрации калия в плазме его дефицит восполняют введением 80 — 100 мл 1% раствора хлорида калия, который вводят в течение 60 — 70 мин.

Во время введения раствора хлорида калия обязательно определяют его содержание в плазме (через каждые 1 — 2 ч). Это можно выполнять и под контролем ЭКГ или кардиомонитора. Гиперкалиемия, как известно, сопровождается появлением высокого остроконечного зубца Т, снижением Р и увеличением интервала S — Т. При развитии гипокалиемии отмечается удлинение интервала Q — Т, снижение — S — Т, исчезновение (сглаженность) зубца Т и даже возможно появление зубца U.

Суточную дозу калия подбирают индивидуально, она может колебаться от 200 до 300 ммоль.

Больным компенсированным сахарным диабетом во время операции и в течение 1 — 2 сут после нее изотонический раствор натрия хлорида лучше не вводить, так как это способствует потере ионов калия. Против вливания больших количеств этого раствора возражают В.П.Балуда и соавт., А.А.Бунатян и соавт.. Они обнаружили снижение фибринолитической активности крови после длительного вливания растворов хлорида натрия и кальция. Для предупреждения таких осложнений водный баланс организма лучше восполнять введением 5% раствора глюкозы и инсулина, а также назначением воды и пищи per os.

Определение общей воды (антипириновая проба), объема внутрисосудистой (с помощью метода Эванса) и интерстинциальной жидкости (с помощью криоскопии) из-за громоздкости и сложности не получили широкого распространения в практике оказания экстренной хирургической помощи больным сахарным диабетом. Суточный дефицит жидкости и электролитов практический врач может определить простыми и доступными методами. Коль скоро у этих больных ведется постоянный и строгий учет суточного и почасового диуреза для рациональной инсулинотерапии (суточная глюкозурия), то восполнение потерь жидкости у больных сахарным диабетом можно проводить, учитывая баланс вводимой и выделяемой воды.

Особое внимание следует обратить на так называемые незаметные потери воды и электролитов, составляющие примерно 40 — 50% всей потери жидкости и солей организмом (потоотделение, через дыхательные пути, теплоотдача и др.).

При некомпенсированном сахарном диабете следует обращать внимание на клинические проявления дегидратации: жажда, сухость слизистых оболочек (язык) и кожи, снижение ее тургора и тонуса глазных яблок, уменьшение массы тела и наполнение наружной яремной вены, олигурия, гипернатриемия — основные признаки дефицита воды в организме.

Если врач располагает возможностью определить концентрацию натрия в сыворотке, то необходимое количество жидкости можно рассчитать по следующей формуле:

HCONa

ДВ = НСОВ

OCONa

где ДВ — дефицит воды (в литрах), НСОВ — нормальное содержание общей воды (60% массы тела); HCONa — нормальное содержание натрия (ммоль/л), OCONa — обнаруженное содержание натрия в крови больного (ммоль/л).

В экстренной ситуации при острой дегидратации организма можно использовать другую формулу:

40

ДВ = ( 1 ) 20% массы тела,

Ht

где ДВ — дефицит воды (в литрах), 40 — коэффициент пересчета, Ht — показатель гематокрита.

Более точная коррекция дефицита воды достигается при определении электролитов в плазме. В частности, при увеличении концентрации натрия на 3 ммоль/л (свыше 145 ммоль/л) потеря жидкости составляет около 1 л. Из установленного общего количества недостающей жидкости 75% ее дефицита компенсируют за счет кристаллоидов (раствора Рингера — Локка, 5% раствора глюкозы) и 25% за счет белковых препаратов (плазмы, сыворотки, плазмозамещающих растворов).

Дефицит ионного состава плазмы можно определять по формуле:

ОДЭ — (НСЭ — ОСЭ) х ВВ,

где ОДЭ — общий дефицит электролита, НСЭ — нормальное содержание электролитов, ОСЭ — обнаруженное содержание электролитов в плазме больного (в ммоль/л), ВВ — внеклеточная вода, составляющая в среднем 20% массы тела больного (в литрах).

Приводим пример. Масса тела больного — 78 кг, температура тела — 38°С, суточный диурез — 2,5 л. При дыхании выделяется 15 мл жидкости на 1 кг массы тела, при повышении температуры тела (свыше 37°С) на 1°С дополнительно теряется 500 мл воды. Пламенной фотометрией установлено, что у больного в плазме содержится 6,2 ммоль/л калия, 94 ммоль/л натрия и 4,8 ммоль/л кальция. Суточное количество жидкости, необходимое для данного больного, определяют следующим образом: 2500 мл (суточный диурез) + 1170 мл (количество жидкости, выделяющееся при дыхании: 15 мл х 78 кг) + 500 мл (потеря воды за счет повышения температуры тела на 1°С) = 4170 мл. Таким образом, данному больному в сутки необходимо ввести 4170 мл жидкости в различных растворах.

Количество натрия, которое необходимо ввести этому пациенту, будет равно: (140 ммоль/л — 94 ммоль/л) х 15,6 кг = 717,6 ммоль/л (15,6 кг — это 20% массы внеклеточной воды тела больного при общей массе тела 78 кг).

Для более быстрого и точного расчета необходимого количества электролита следует пользоваться такой их концентрацией, чтобы 1 мл раствора содержал 1 ммоль вещества. Для хлорида натрия — это 5,85% раствор (1 ммоль NaCl составляет 58,5 г), для калия — 7,5% (1 ммоль калия составляет 74,5 г).

В связи с тем, что указанную концентрацию раствора хлорида натрия больным сахарным диабетом вводить нежелательно, а калия — противопоказано, то обнаруженное количество недостающих электролитов (для данного больного 717,6 ммоль/л NaCl) разводят жидкостью (5% раствором глюкозы) до стандартных концентраций (для NaCl — 0,85% раствор, для КС1 — 0,5 — 1%).

Таким образом, данному конкретному больному необходимо ввести 717,6 ммоль натрия (717,6 мл — 5,85% раствора), введение же калия противопоказано (концентрация в плазме 6,2 ммоль/л), а кальций находится в норме (4,8 ммоль/л). Инфузионную терапию, следовательно, надо начинать с введения 5% раствора глюкозы (500 — 600 мл) и инсулина (это способствует переходу калия в клетку). Затем следует восполнить дефицит натрия введением изотонического раствора натрия хлорида (около 3,8 — 4 л) или лактасола.

Так называемую поддерживающую инфузионную терапию проводят с учетом общего состояния больного, течения послеоперационного периода, характера выполненного хирургического вмешательства и перехода пациента на обычный прием пищи. Несомненно, что пероральное поступление калорийного питания и жидкости значительно упрощает поддержание на должном уровне водно-электролитного, углеводного, жирового и других видов обмена веществ. При необходимости длительного парентерального питания дело обстоит иначе.

При ограничении приема жидкости и электролитов внутрь в качестве поддерживающей терапии больным сахарным диабетом после операции парентерально вводят около 2,8 л (35 мл/кг) различных растворов и по 90 — 100 ммоль калия, натрия, хлора. Энергетические затраты обеспечивают введением белков, жиров и углеводов (не менее 126 кДж/кг).

В состав суточной инфузионной среды для больных сахарным диабетом рекомендуется включить: 5% раствор глюкозы (1000 мл), инсулин (1 ЕД на 3 г только для вводимой глюкозы), лактасол или раствор Рингера — Локка (500 мл), реополиглюкин (400 мл), аминокислоты (500), интралипид или липофундин (500 мп), альбумин, протеин или плазму (400 мл).

Об эффективности корригирующей терапии свидетельствуют отрицательный “симптом белого пятна” в области лба или ногтевой пластинки (состояние микроциркуляции), компенсация метаболического ацидоза, снижение уровня глюкозы в крови до 8,3 — 9,9 ммоль/л, нормализация суточного диуреза и показателей ионограммы.

Больным со злокачественными новообразованиями, протекающими на фоне сахарного диабета, которым после операции разрешено принимать пищу per os, для возмещения дефицита калия можно использовать отвары кураги, изюма или настои чернослива, содержащие, соответственно, 138 — 72 — 43 ммоль/л калия в 100 г вещества. Это обеспечивает внешний баланс калия и внутренний баланс воды.

В связи с гипоксией тканей, обусловленной гиперкалиемией и нарушением газового состава крови, больным сахарным диабетам после операции показан увлажненный кислород. Наряду с инсулином, растворами электролитов, щелочей больным сахарным диабетом во время операции и в послеоперационном периоде парентерально вводят комплекс витаминов и кокарбоксилазу, что способствует нормализации углеводного, белкового, водно-солевого обменов, окислительно-восстановительных процессов, регенерации ран.