Операция щитовидной железы

Сочетание тиреотоксического зоба и сахарного диабета, отягощающих друг друга заболеваний, является показанием для проведения оперативного вмешательства на щитовидной железе независимо от тяжести патологии.

Обязательными условиями снижения операционного риска являются стойкая компенсация сахарного диабета и нормализация функции щйтовидной железы. Снижение уровня глюкозы в крови до 8,9 ммоль/л, устранение кетоацидоза (кетонурии), аглюкозурии, нормализация КОС и электролитного обмена указывают на компенсацию сахарного диабета. Снижение общего обмена веществ до 10%, нормализация сна, увеличение массы тела больного, исчезновение лабильности пульса, уменьшение его частоты до 82—86 в 1 мин свидетельствуют о стабилизации тиреоидной функции щитовидной железы и готовности больного к операции.

Ввиду нарушения антитоксической, белковой, гликогенообразующей и других функций печени, изменения микро— и макроэлементного состава крови, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, сопутствующей гипертензии, частой декомпенсации сахарного диабета и тяжелого тиреотоксикоза предоперационная подготовка может продолжаться от 8 до 10—12 нед.

Проведение предоперационной медикаментозной терапии планируется с учетом возраста больного, степени выраженности симптомов заболевания, тяжести основной и сопутствующей патологии, степени увеличения щитовидной железы и т.п. Чаще всего используют соединения йода, тиреостатики, лития карбонат, бета-блокаторы и др.

Внешне отмечается уменьшение размеров и плотности щитовидной железы, а во время операции — и кровоснабжения (меньшая кровоточивость). Тем не менее, самостоятельно йодиды не могут применяться длительное время, так как через 10—14 дней стабилизация блокады биосинтеза тиреоидных гормонов прекращается.

Лития карбонат используют для лечения тиреотоксического зоба в дозе 900—1200 мг в сутки. Он стабилизирует мембраны клеток щитовидной железы, снижая этим стимулирующее действие ТТГ и тиреостимулирующих антител, а также уменьшает содержание Т, и Т4 в сывортке крови. Лечение проводится в течение 2—3 мес чаще при непереносимости тиреостатиков и легкой форме тиреотоксикоза, так как через этот срок исчезает блокирующее влияние лития карбоната на гиперфункцию щитовидной железы.

Лечение может продолжаться до 1—1,5 года. Назначать препараты йода больным тиреотоксическим зобом при достижении эутиреоза тиреостатиками противопоказано из-за риска возникновения рецидива заболевания.

Новым направлением в лечении тиреотоксического зоба является назначение тиреоидных гормонов. При этом уменьшается секреция ТТГ и тормозится процесс высвобождения антигенов из щитовидной железы. Можно назначать тироксин в дозе 100 мкг в сочетании с 10 мг мерказолила. Кроме того, для профилактики струмогенного (увеличение зоба) влияния тиреостатических препаратов назначают тиротоксин в дозе 0,05—0,1 мг в сутки при условии поддержания эутиреоидного состояния.

Исходя из современной концепции развития тиреотоксического зоба, целесообразно назначать иммуномодуляторы (Т-активин, тималин). Под влиянием этих лекарственных средств быстрее происходит нормализация функции щитовидной железы и иммунной системы. Внутримышечное введение 0,01% раствора этих препаратов в дозе 1—3 мл (10—30 мг) ежедневно в течение 5—20 дней с повторным курсом через 2,5—3 мес наряду с проводимой комплексной терапией тиреотоксикоза способствует более быстрой подготовке к операции.

Бета-блокаторы (пропранолол и др.) способствуют уменьшению периферической конверсии тироксина и трийодтиронина, что ведет к снижению концентрации Тз в крови больных тиреотоксическим зобом и способствует снятию гиперактивности симпатической нервной системы. Однако, применение бета-блокаторов в качестве дополнительных средств патогенетической терапии у больных сахарным диабетом не безопасно! Это связано с тем, что они снижают толерантность к глюкозе и маскируют симптомы развивающейся гипогликемической комы. Кроме этого, снимая раздражительность, тремор, потливость и сердцебиение, эти лекарственные средства одновременно могут провоцировать у больных сахарным диабетом развитие приступа бронхиальной астмы, приводить к брадикардии и проявлению синдрома Рейно, обострению хронического бронхита, пневмонии и утяжелять признаки сердечной недостаточности и аритмии.

Особое место в предоперационной подготовке больных с диффузным токсическим зобом занимают иммунорегуляторы, с помощью которых уменьшают риск осложнений в послеоперационном периоде.

Компенсация сахарного диабета достигается с помощью диетотерапии (стол N9 по Певзнеру) и введения оптимальных доз простого инсулина, который назначают всем больным, получавшим ранее инсулин пролонгированного действия или сахаропонижающие препараты. При декомпенсации сахарного диабета проводят интенсивную корригирующую терапию — внутривенно и внутримышечно вводят инсулин, дозу которого выбирают с учетом уровня глюкозы в крови и моче. Внутривенно вводят 2,5— 4% раствор гидрокарбоната натрия (в дозе 150—200 мл), 0,4 молярный раствор трисамина (200 мл), изотонический раствор натрия хлорида (1—1,5 л), а при снижении уровня глюкозы в крови до 8,3—9,1 ммоль/л показано вливание 5% раствора глюкозы (1—1,5 л) с комплексом витаминов (группы В, аскорбиновой кислотой). Важное значение придается охранительному торможению коры головного мозга и оксигенотерапии.

Субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы по О.В. Николаеву можно проводить под местным обезболиванием с использованием 0,25% раствора новокаина в сочетании с нейролептаналгезией. Все же применять многокомпонентный эндотрахеальный наркоз в комбинации с нейролептаналгезией наиболее целесообразно.

После хирургического вмешательства послеоперационную рану обычно закрывают путем наложения косметического шва с проведением лигатуры в подкожной основе.

В день операции и в течение 3—4 сут после нее суточную дозу инсулина увеличивают на 1/3, вводят небольшими порциями 5—6 раз в сутки ввиду его быстрой инактивации (1 ЕД/кг).

Для предотвращения тиреотоксического криза и уменьшения резистентности организма к инсулину в течение 1—3 сут внутривенно вводят гидрокортизон в дозе 50—100 мг 2—3 раза в сутки или его производные с 5% раствором глюкозы. Одновременно назначают мерказолил и резерпин, комплекс витаминов, обезболивающие и другие симптоматические препараты.

Лигатуру в области послеоперационной раны снимают, как правило, на 10—12 сут вследствие пролонгированного течения раневого процесса.

Поскольку оперативные вмешательства, производимые в области шеи, относятся к типу потенциально инфицированных (близость полости рта), для предупреждения развития раневой инфекции проводят антибиотикопрофилактику. Следует подчеркнуть, что первая доза препарата должна быть введена до вмешательства, чтобы операция выполнялась на фоне наличия антибиотика в организме больного. При этом отпадает необходимость длительного применения антибиотиков в послеоперационном периоде, уменьшается риск развития дисбактериоза и суперинфекции, а также появления множественноустойчивых штаммов микроорганизмов.

Поскольку к наиболее вероятным инфекционным агентам, способствующим развитию раневой инфекции в области шеи, относятся стафилококки и оральные анаэробы, с профилактической целью, обычно однократно, внутривенно перед началом операции вводят 1 г цефазолина или 600 мг клиндамицина фосфата. Использование в качестве профилактики цефалоспоринов третьего поколения не целесообразно, так как они хуже, чем цефазолин, действуют на стафилококки. Кроме этого, частое применение этих антибиотиков ведет к формированию устойчивых штаммов микроорганизмов.

При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, пароксизмальной тахикардии, марантической стадии тиреотоксикоза и тяжелом сахарном диабете от операции на щитовидной железе следует отказаться. В этих случаях показано введение J131. Для полного устранения тиреотоксикоза требуется от 6 до 26 мКи J13. Как правило, радиоактивный йод назначают только по строгим показаниям, чаще у лиц старших возрастных групп.

Хирургическое лечение тиреотоксического зоба и комплексная корригирующая терапия в до- и послеоперационный периоды позволяют улучшить обменные процессы и общее состояние больных. При этом исчезают явления тиреотоксикоза, а течение сахарного диабета становится более благоприятным.

Наш опыт лечения более 150 больных с указанной сочетанной эндокринной патологией, а также данные К.И.Мышкина и соавт., Л.Е.Бугровой и соавт., свидетельствуют о том, что после операции по поводу тиреотоксического зоба течение сахарного диабета становится более легким.

Для получения благоприятного исхода больных сахарным диабетом, страдающих тиреотоксикозом, должны лечить два специалиста — высококвалифицированный хирург и эндокринолог. Это позволит значительно улучшить результаты лечения и уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Заканчивая данный материал, можно констатировать, что бытующее среди больных и врачей мнение о неизбежности развития комы при сахарном диабете, особенно при инсулинзависимой форме заболевания, неверно. Если больной обучен распознавать признаки нарастающей декомпенсации этого заболевания, самостоятельно выявлять глюкозурию (или гипергликемию) и до обращения к врачу может изменять схему инсулинотерапии, то риск развития этого грозного осложнения будет минимальным.